뇌동맥류 진단 코드 I67.1로 코일색전술을 받은 뒤 보험사로부터 “이건 수술이 아니라 시술입니다”라는 말을 듣는 사례가 적지 않습니다. 특히 뇌혈관질환 수술비 특약이 있는 계약에서, 카테터를 이용한 코일색전술이 약관상 ‘수술’에 해당하는지 여부가 쟁점이 됩니다. 문제는 보험 약관에 ‘절단, 절제’라는 표현이 들어가 있는 경우입니다.
실무에서 분쟁이 발생하는 핵심은 두 가지입니다. 첫째, 카테터 삽입 방식의 혈관 내 시술이 수술로 볼 수 있는지 여부. 둘째, 동일 질환에 대해 반복 시술이 이루어졌을 때 수술비를 반복 지급해야 하는지 여부입니다. 오늘은 코일색전술의 의학적 성격과 약관상 수술 정의, 그리고 관련 판례의 판단 구조를 정리해보겠습니다.
뇌동맥류와 코일색전술의 의학적 구조
뇌동맥류 I67.1의 위험성
뇌동맥류는 혈관 벽이 풍선처럼 부풀어 오른 상태입니다. 파열 시 지주막하출혈로 이어질 수 있어 예방적 치료가 중요합니다.
전통적으로는 개두술을 통한 클립 결찰술이 시행되었으나, 최근에는 혈관 내 접근 방식인 코일색전술이 널리 사용됩니다.
코일색전술의 시술 방식
대퇴동맥 등을 통해 카테터를 삽입하여 뇌동맥류 내부에 백금 코일을 채워 넣어 혈류를 차단합니다. 외부 절개는 최소화되지만, 혈관 내부에서 직접 병변을 폐색하는 적극적 치료 행위입니다.
절개 범위가 작다고 해서 치료 강도가 낮은 것은 아닙니다.
보험 약관상 ‘수술’ 정의의 해석
절단·절제 중심 정의
일부 구 약관에서는 수술을 “기구를 사용하여 절단·절제하는 의료 행위”로 정의합니다. 이 표현을 근거로 보험사는 단순 카테터 삽입은 절단·절제가 아니라고 주장합니다.
실질적 치료 행위 여부
그러나 최근 판례 경향은 형식적 절개 여부보다 치료 목적과 침습성, 위험성을 종합 판단하는 방향입니다.
법원은 ‘외과적 침습성’과 ‘질병 치료 목적’을 핵심 판단 기준으로 봅니다.
카테터 삽입술의 수술 인정 판례 경향
형식보다 실질 중시
법원은 혈관 내 코일 삽입이 단순 검사나 처치가 아니라 병변을 직접 폐색하는 적극적 치료 행위라고 판단한 사례가 있습니다. 특히 고위험 뇌혈관 질환의 치료라는 점을 강조합니다.
약관 해석의 원칙
보험 약관은 작성자인 보험사에게 불리하게 해석하는 ‘작성자 불이익 원칙’이 적용됩니다. 수술 정의가 모호하다면 가입자에게 유리하게 해석될 여지가 있습니다.
| 쟁점 | 보험사 주장 | 법원 판단 경향 |
|---|---|---|
| 카테터 삽입 | 비수술적 시술 | 침습적 수술 인정 가능 |
| 절단·절제 여부 | 해당 없음 | 치료 목적 중심 판단 |
| 코일 삽입 반복 | 1회 지급 주장 | 별도 수술로 인정 사례 존재 |
반복 지급 쟁점
동일 질환 반복 시술
동일 뇌동맥류에서 추가 코일 삽입이나 재시술이 이루어진 경우, 보험사는 ‘동일 사고 1회 지급’ 조항을 근거로 지급을 제한하려 합니다.
수술 행위의 독립성
그러나 재시술이 독립된 의료 행위로 평가될 수 있다면 별도 수술로 인정될 가능성이 있습니다. 특히 시간적 간격과 의료적 필요성이 핵심 요소입니다.
반복 시술이라도 각각의 의료적 독립성이 인정되면 별도 지급 가능성이 있습니다.
실무상 대응 전략
의무기록 확보
시술 기록지, 수술 기록지, 마취 기록, 위험 설명서 등을 확보해 침습성과 치료 목적을 입증하는 것이 중요합니다.
특약 문구 분석
‘절단·절제’ 외에 ‘기구를 사용하여 병변을 치료하는 행위’ 등의 문구가 있는지 확인해야 합니다. 세대별 약관 차이가 큽니다.
분쟁 조정 절차 활용
보험사 거절 시 금융감독원 분쟁조정이나 소송을 통해 약관 해석을 다툴 수 있습니다.
핵심 정리
- 코일색전술은 혈관 내 침습적 치료 행위이다.
- 절개 여부보다 치료 목적과 위험성이 판단 기준이다.
- 약관 모호성은 가입자에게 유리하게 해석될 수 있다.
- 재시술도 독립성 인정 시 반복 지급 가능성이 있다.
뇌동맥류 코일색전술은 단순한 ‘시술’이라는 한 단어로 정리할 수 없는 고난도 치료입니다. 보험 약관의 수술 정의가 좁게 해석되더라도, 판례는 실질적 치료 행위를 중심으로 판단하는 경향을 보이고 있습니다. 특약 문구를 면밀히 검토하고 의료 기록을 확보하는 것이 반복 지급 분쟁에서 가장 중요한 출발점입니다.
